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「人は誰でも間違える」ヒューマンエラーから学ぶ人間の特性

以前私が受けた研修で特に印象に残っている「人間の特性」について紹介致します。

 

ヒューマンエラーとは…

人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。

様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じる。そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。

 

とありますが、事故を起こそうと思って起こす人はいません。

「To Err is Human」(人は誰でも間違える)エラーを起こした個人の責任を追及するのでは無く、エラーを誘発させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする事が重要です。

 

人間のエラーの確率

  • 電話のダイヤル:20回に1回
  • 単純な繰り返し作業(例:切手を貼る、袋に入れる):100回に1回
  • 整備された環境下の作業(ベルトコンベヤでの流れ作業):1000回に1回

このような繰り返し作業でのミスの割合を示しています。人は誰でも間違えるのです。

 

人間の特性

 

①生理的身体的特性

サーカディアンリズム:体内時計のリズム…主な機能は眠りと体温のコントロール。体温の高い時、注意力が高く、低くなった時眠気を感じ注意力が低下する。

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夜間から明け方にかけて覚醒水準が低下する。夜勤業務に就かれてる方は生理的に眠気を感じエラーを起こしやすい状態となる

 

⑵加齢

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全体的に能力は低下しているが著しく低下しているのは「夜勤後の体重回復」「薄明順応」である。

年齢を重ねると夜勤後の体力の回復や暗い中での巡視、細かい作業といった業務の能率が低下してしまう。

また、加齢は避けられない特性であり、徐々に低下する為、機能低下が自覚しずらいといわれています。

 

⑶疲労

人は疲れたり、眠くなるとエラーを起こしやすくなります。

適度な休息や休養、睡眠、栄養などで一時的な疲労回復を図る事ができます。

一般的には加齢とともに疲労回復の時間は多く必要になります。

 

②認知的特性

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人は外界の刺激を目や耳などの感覚器官で知覚し、それが何であるかを長期記憶を参照して認知する。

・先入観・経験・欲望がエラーに加担する。

・正常化の偏見…「大したことないよ」

・説明をつけて納得『こじつけ解釈』…「多分あれのせいだよ」

・記憶の特性

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一度に記憶できる量には限界がある。講義も3日もすれば20%も覚えていない。

口頭での指示は後で言った言わないとなるのは人間の記憶の限界や個々の解釈の履き違えなど関与している。

 

社会心理学的特性

複数の人間が一緒にいると、そこには社会的な人間関係が成立します。その人間関係が人の行動や判断に影響を及ぼします。

集団の心理的特性

権威勾配…先輩や上司には逆らえない。「こんなこと聞いたら怒られる」「先輩や上司の言うことは絶対!」

・同調行動…「みんながやるから、みんなが言うからそれでいい。」

・社会的手抜き…人は単独の時よりチームで作業をすると働かなくなる

「誰かがやるだろう。」

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綱引きは大人数になるほど一人の力は弱くなるという例

 

最後に…

意識の高揚には限界がある

「○○をする時は間違えないように注意しなさい!」

このような意識への対策は非常に困難かあるいは不能「人間はエラーを起こすもの」という認識を強め職場の安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を改善していくことを主眼とすることが重要です。個人での取り組みには限界があります。組織として安全に対する啓蒙が重要となります。

 

 

ayayuito-japan2012401.hatenablog.com

 

 

ご視聴ありがとうございました。